学年学期

20   ～20   学年第    学期

学院

班级

学号

姓名

课程代码

课程名称

学分

上课时间、地点

任课教师

签字

学分总计

学分核对

（教务科）

原

因

1.休  学（    ）

2.复  学（    ）

3.退  学（    ）

4.转  学（    ）

5.转专业（   ）

申请人签字

导师签字

教务员签字

教学院长签字

财务处签字

办理人员